SIMULAÇÃO EM PERÍCIAS MÉDICAS

 

A possibilidade de simulação em perícias médicas não é um tema recente. Em revisão bibliográfica para a elaboração deste texto, encontramos um artigo de 1941 o qual relatava que na Segunda Semana Paulista de Medicina Legal, em 7 de novembro de 1940, definiram a simulação em infortunístiça como sendo — o conjunto de manifestações conscientes e artificiais por via das quais se concretiza a vontade do empregado para iludir terceiros (o  médico, o empregador, as companhias de seguros, advogados, juízes, curadores especiais das vítimas de acidentes do trabalho, etc), tendo em vista obter determinadas vantagens.[1]

A própria Classificação Internacional de Doenças (CID 10), apresenta codificação própria para situações de simulação, sendo que o CID _X Z 76.5 significa “pessoa fingindo ser doente (simulação consciente)”. O (CID _X F 68.1 significa produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades físicas ou psicológicas.  São estes diagnósticos muito desconfortáveis para a maioria dos médicos, eis que a relação Médico-Paciente deveria ser pautada por em confiança mútua e, além disso, são situações que podem ser difíceis de ser comprovadas e que podem ter repercussões éticas, judiciais e previdenciárias.

Nos serviços de atendimento básico à saúde e de pronto-atendimento é grande a demanda de pacientes com queixas somáticas, sem uma base orgânica identificável. O fenômeno, universal, é conhecido como “somatização”, termo utilizado com frequência no meio médico e psiquiátrico que foi melhor conceituado por Lipowiski em 1988: “Somatização é definida aqui como uma tendência para experimentar e comunicar desconforto somático e sintomas que não podem ser explicados pelos achados patológicos, atribuí-los a doenças físicas e procurar ajuda médica para eles”. Acredita-se que fatores psicológicos e psicossociais desempenham um papel importante na etiologia dessa condição. Em pacientes com transtornos de somatização, o sofrimento emocional ou as situações de vida difíceis são experimentados como sintomas físicos. A Somatização é mais frequente do que se imagina. Pesquisas realizadas em diversos países nas últimas décadas, em serviços de atenção primária, revelam a prevalência de somatizações entre 16 a 50% dos atendimentos. Em um estudo feito na Dinamarca em 1999, clínicos gerais identificaram somatização em 50 a 71% dos pacientes. [2]

Aquino estima que um indivíduo médio minta em média duas vezes por dia- apesar da presunção de total honestidade por parte dos outros. Se partirmos de uma análise realista do fenômeno da simulação, veremos que não existe pessoa que, eventualmente, não tenha fingido ou alegado sintoma ou enfermidade, quaisquer que sejam os motivos, para livrar-se de um dever social, evitar um compromisso ou, para justificar um fracasso.
Ademais, segundo Gomes, “Quanto mais alto fala o interesse, mentem o monarca e o mendigo, o mestre e o discípulo, o estadista e o administrador, o criminoso e a vítima, as rainhas e os lacaios”.[3]

De acordo com Angela Caniato [4], na contemporaneidade, a mentira constitui um dos principais atributos das relações sociais, instituindo-se como valor eticamente perverso; manifesta-se como ideologia ou é expressa cinicamente como “mentira manifesta”; a lei é a da hipocrisia normatizada entre os sujeitos; revela-se sob as sutilezas enganosas e opressivas da burocracia, em certas justificativas cínicas de segredo ou de sigilo; destrói as manifestações do desejar, sentir, pensar e agir e esvazia o respeito à alteridade dos indivíduos; apresenta-se potencializada pela cumplicidade, mesmo que inconsciente, dos indivíduos, que a reproduzem em vínculos de farsa. O poder de difusão da mentira sustenta-se na banalização da malignidade que atravessa a vida dos homens. A mentira produz e difunde a atribuição de periculosidade a certos grupos e/ou nações – “os terroristas” – para justificar ações bélicas contra povos com fins prioritariamente econômicos.

Processos Judiciais envolvem interesses das partes. E sempre que há interesses envolvidos, deve-se ter em mente que não é incomum que os indivíduos lancem mão dos recursos que entendem ser necessários para atingir seus objetivos. Isso pode se dar tanto de maneira consciente, como inconsciente.

A possibilidade de simulação na perícia médica

No que tange à avaliação médico-pericial das doenças ou lesões sequelares, estas podem realmente existir, mas também pode haver simulação (fingir a existência de doença ou lesão), metassimulação (exagerar na intensidade da manifestação de doença ou lesão real), ou ainda dissimulação (fingir que uma doença ou lesão não existe).

Perícia médica é o ato médico destinado a coletar elementos
probatórios. Não está direcionada a nenhum propósito terapêutico, o que a distingue fundamentalmente das demais atividades médicas, em sua maioria. Como tal, é o ato de maior assimetria de poder entre o médico e o paciente, aqui melhor designado periciado, na medida em que não há troca, mas coleta, um fluxo quase unilateral de informações. [5]

A simulação é uma forma muito arcaíca de luta pela vida. O que podemos elaborar como definição da simulação é que o indivíduo imitaria um determinado tipo ou modelo de comportamento para poder auferir as vantagens que a sociedade ou a lei, como tal, atribui a alguém portador daquilo que ela está representando. Um exemplo bem típico em nosso cultura é o mendigo. Alguém que simula ser pobre, que aparenta ser debilitado para suscitar pena e compaixão. [6] Esse exemplo é bem típico de nosso meio posto que – a partir da fé católica – consideramos o pobre como “filho de Deus”. Ele teria acesso mais rápido e fácil ao Reino de Deus, que o protege e denomina bem aventurado. Logo, se ele está nessa situação, assim se apresentando, tem direito às benesses dessa cultura. Tanto é verdade que quando a ação pública tenta recolher essas pessoas, retirá-las de circulação, elas preferem continuar como mendigos. Até ganham mais que sendo operários ou assalariados.

Estudar e entender o fenômeno da simulação requer uma visão histórica que considere tanto o comportamento humano e animal. O fenômeno de simulação é comum entre os animais; alguns artrópodes fingem-se de morto (tanatose), várias aves emitem sons parecidos ao de outros animais, determinados répteis simulam ferimento ou procuram se camuflar de acordo com o ambiente ou se disfarçam de outros seres para enganar os seus predadores. Esses comportamentos são chamados de antipredatórios por funcionarem como uma estratégia de sobrevivência, contribuindo para a evolução de muitas espécies. [7]

Na história da humanidade a simulação foi representada em fatos mitológicos da Grécia Antiga, dizia-se, por exemplo, que durante a guerra de Tróia, Ulisses fingiu-se de louco e pôs-se a arar as areias do mar, quando foi reconhecido por Pelamedes, que denunciou o seu disfarce. [8]

As simulações – historicamente – estavam ligadas a situações de impasse. Por isso era muito comum e as grandes referências, nos tratados de História da Medicina Legal, refere-se a questão da convocação militar. Tentando escapar desse chamado, uma grande quantidade de pessoas apresentava episódios de simulação. Ainda hoje temos casos mais familiares de crianças ou adolescentes, que não querendo ir à aula “inventam” uma doença: está gripado, doendo a garganta, febre etc. até o domínio do serviço público, onde as faltas são justificadas por doenças, muitas vezes com apresentação de atestados médicos. As aposentadorias graciosas ou arranjadas por episódios de “doenças” as mais diversas. Outra situação muito frequente é a do mundo criminal. Tenta-se justificar o dolo cometido, o crime, porque o indivíduo estaria com algum tipo de problema psiquiátrico. Estava louco, estava transtornado, alguma trauma do gênero. Duas coletividades, entretanto, sobressaem às demais, que são: as forças armadas e a classe operária. As forças armadas sobretudo nos períodos de guerra ou pré-guerra e o mundo operário por causa das condições de trabalho. Verdade que estes aspectos se destacam mais na perspectiva histórica. [9]

Ao longo da história a simulação esteve presente no comportamento de soldados, marinheiros e prisioneiros de guerra que fingiam-se de doentes ou de mortos para conseguirem dispensa dos serviços militares ou mesmo para fugir dos deveres cívicos. A partir do séc. XX houve uma crescente publicação referente ao tema da simulação na medicina, mas sem especificar seus sinais e sintomas e sem consenso acerca do seu conceito. Contudo, a pesquisa sobre a “pseudohypoacusis” ou condição de aparente perda de audição na ausência de evidência clínica ou audiológica vem chamando a atenção dos especialistas como um caso típico de simulação e encontrando apoio empírico. O problema é visto como um fenômeno psicossocial e para a sua avaliação a figura do psicólogo é considerada fundamental. [10]

Como pode ser percebido, o comportamento de simulação de sintomas atravessa diferentes contextos como o da saúde (medicina, enfermagem, psicologia e fonoaudiologia), o do direito penal e penitenciário e da previdência social. [11]

Motivações para simulação de doença

Durão e Lucas fazem uma explanação bastante clara a respeito dos inúmeros motivos que poderiam levar um indivíduo a simular doença. As razões seriam tantas que seria impossível enumerá-las. Desde o aluno que refere uma cervicalgia, para não ir à escola, ao trabalhador que refere uma lombalgia para justificar a sua ausência no trabalho. Mas observamos a prática da simulação em diversos contextos médico legais em que o médico atua como perito na Avaliação do Dano Corporal [12]:

Em sede do Direito Penal: quando o sujeito, ao tentar escapar de uma sanção penal, do cumprimento de prisão, alega possuir uma doença ou ter agido sobre o feito dela. Por mero sentimento de vingança, ao tentar imputar lesões autoinfligidas a terceiros, ao alegar uma falsa agressão, violação, ou uma tentativa de assalto, quando desonestamente furta um valor alheio, entre outras razões.

Em Sede do Direito Civil: em nosso meio os acidentes de viação são os mais frequentes, quando motivados por ações indenizatórias, o simulador tenta obter algum ganho pecuniário.

Em sede do Direito do Trabalho: são os exemplos típicos, os acidentes de trabalho, em que a recuperação esperada do sinistrado nunca acontece, motivada por litígios e ações indenizatórias.

CONCEITO DE SIMULAÇÃO

De acordo com Vanhell [13] , a simulação poderia ser definida como um conjunto de artimanhas utilizadas para se obter vantagens secundárias em determinada situação (Vantagens na maioria das vezes ilícitas). tal procedimento caracterizar-se-ia pela engenhosidade e sutileza, e sua execução por parte do paciente exigiria aprendizado, destreza, carisma, lábia, histrionismo e quaisquer características que permitissem a manipulação de pessoas ou resultados, de forma a obter o melhor destes, e da maneira mais fácil possível.

Ainda de acordo com Vanhell, a simulação pode ser considerada outro modo de navegação social típica, em que a integridade de instituições (previdência social, companhias seguradoras, empresas), ou indivíduos (réus em ações indenizatórias), é efetivamente lesada de forma juridicamente definida como dolosa.

A “Simulação” é caracterizada pela produção e pela apresentação voluntária de  Sintomas físicos ou psicológicos falsos ou exagerados. Os pacientes sempre têm uma motivação externa que se enquadra em uma de três categorias: evitar situações difíceis ou perigosas, responsabilidades ou punição; receber indenização, cama e comida grátis do hospital, uma fonte de drogas ou um esconderijo da polícia; e isentarem-se quando sentem culpa ou sofrem uma perda financeira, punição legal ou perda de emprego. A presença de um objetivo claramente definível é o principal fator que diferencia essa condição de transtornos factícios.[14]

Nos transtornos factícios, os pacientes produzem intencionalmente sinais de distúrbios médicos ou transtornos mentais e limitam suas histórias e seus  sintomas. O único objetivo aparente do comportamento é assumir o papel de paciente sem incentivos externos. Para muitas pessoas, a hospitalização por si só é um objetivo primário e muitas vezes um modo de vida. Os
transtornos têm uma qualidade compulsiva, mas os comportamentos são considerados voluntários na medida em que são deliberados e têm um objetivo, mesmo que não possam ser controlados. Os clínicos podem avaliar se um sintoma é intencional a partir de evidências diretas ou excluindo outras causas. [15]

Em um artigo publicado em 1951 na Lancet, Richard Asher cunhou o termo “síndrome de Munchausen” para se referir a uma condição na qual os pacientes enfeitam sua história pessoal, fabricam sintomas de forma crônica para obter internação hospitalar e se movem de um hospital a outro. Ela foi assim batizada em homenagem ao Barão Hieronymus Friedrich Freiherr von Munchausen (1720-1791), um oficial da cavalaria alemã. [16]

A simulação difere do transtorno factício na medida em que a motivação para a produção de sintoma naquela é um incentivo externo (p. ex., pagamentos de seguro), o qual não existe neste. A evidência de uma necessidade intrapsíquica de manter o papel de doente (p. ex., para satisfazer necessidades de dependência) sugere transtorno factício. A simulação é diferenciada de transtornos somatoformes pela produção intencional de sintomas e pelos incentivos externos óbvios a ela associados. Na simulação, ao contrário de transtornos somatoformes como transtorno conversivo, o alívio do sintoma não costuma ser obtido por sugestão ou hipnose. [17]

TIPOLOGIA E FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA SIMULAÇÃO [18]^, [19]

O conceito de simulação, estreitamente associado à ideia de fingimento, abrange, todavia, um espectro bem mais vasto do que aquele que
se encontra na clínica médico-legal, obedecendo a fins, motivações, causas, sintomas ou modos de expressão muito diversos.

De entre as várias classificações propostas na literatura científica, avulta a de Gisbert Calabuig (1991), que contempla as modalidades
mais frequentes por referência aos fins visados pelo simulador. A saber:

1. Simulação defensiva: a que pretende evitar o cumprimento de uma sanção penal ou outra;

2. Simulação ofensiva: quando o estado patológico é forjado visando satisfazer um desejo de vingança em relação a uma pessoa a quem o
simulador atribui a autoria do mal de que padece;

3. Simulação exoneratória: a que tem por finalidade eximir-se ao cumprimento do serviço militar ou a outras obrigações;

4. Simulação lucrativa: a utilizada pelos mendigos para explorarem a caridade pública;

5. Simulação aduladora: a praticada por discípulos e cortesãos, que imitam os comportamentos ou padecimentos dos mestres e poderosos em busca de reconhecimento pessoal;

6. Simulação ambiciosa: parcialmente sobreponível à anterior, embora aqui a finalidade seja obter honrarias e outras prebendas ou sinecuras;

7. Simulação afetiva: motivada pelo jogo dos afetos ou razões sentimentais, por vezes de natureza altruísta, mas, mais frequentemente,
egoísta.

Uma classificação mais precisa da simulação de doenças ou quadros mórbidos (Gisbert Calabuig, 1991; Lloret et al., 1995), adota como referência a natureza da fraude clínica, distinguindo:

1. Doenças provocadas: assim designadas por serem induzidas pelo próprio ou resultarem de lesões auto-infligidas (p. ex., feridas, conjuntivites, dermatoses, auto-mutilações). Nestes casos, o quadro patológico ou as lesões são reais, mas incluem-se no conceito de simulação devido à intenção fraudulenta e à finalidade utilitária que estiveram na sua origem;

2. Doença alegada: é a variedade mais elementar, na qual o sujeito se limita a referir sintomas, sem que existam sinais ou manifestações objectivas que os sustentem;

3. Doença imitada: constitui a variedade 152 IX – Simulação e Dissimulação em Clínica Forense mais frequente e típica da simulação, na qual
o sujeito, à maneira de um ator, desempenha o papel de doente, exibindo sinais e sintomas de um determinado quadro mórbido;

4. Doença exagerada: partindo da existência prévia de sintomas mórbidos, o simulador exagera a intensidade dos mesmos de molde a acentuar a gravidade do sofrimento e a obter, por esse meio, maiores proveitos (p. ex., impotência funcional, atitude viciosa, perturbações nervosas motoras ou sensitivas, perturbações sensoriais, lombalgias, tremores, cefaleias, vertigens, tonturas, acúfenos, insónias);

5. Doença imputada: também aqui existe uma doença prévia, que não é exagerada nem modificada, limitando-se o simulador a falsear a sua origem, isto é, a atribuí-la a outra causa. Habitualmente trata-se de lesões ou sequelas traumáticas que se pretendem imputar a uma doença natural ou a um traumatismo diferente daquele que as provocou (p. ex., protrusões ou
hérnias discais, fraturas-achatamento vertebrais, contratura cervical,  úlcera da perna);

6. Doença dissimulada: ao contrário do que sucede na simulação, o sujeito oculta o estado mórbido de que realmente padece, com vista a obter algum tipo de proveito (p. ex., ingressar nos quadros da Administração Pública ou das Forças Armadas, ou celebrar seguros de vida, ocultando situações patológicas que inviabilizariam a sua concretização).

IDENTIFICAÇÃO E INTERVENÇÃO EM CASOS DE SIMULAÇÃO

O perito deve ser imparcial, ético e atento as boas normas da legis artis e ao estado da arte de cada especialidade ou segmento a ser periciado. Não cabem aqui especulações ou juízo de valores. Deve ser crítico e dominar a semiologia médica, agindo com total isenção e responsabilidade. [20]

A simulação é uma forma de enganar, de mentir, embora existam diferenças entre estes termos. Segundo Veiga de Carvalho, “simulação é o ato ou atitude pelo qual se busca disfarçar o intento de induzir os outros em erro” . Vallejo Najera salienta a diferença entre a mentira e a simulação com o seguinte exemplo: “se alguém disser: dói-me a cabeça” sem que isso realmente aconteça, este indivíduo mente, mas não simula. A simulação acontece no momento em que a mentira se faz acompanhar do fingimento, como se este mesmo indivíduo ao dizer isto, levasse a mão à cabeça e expressando uma fisionomia de sofrimento. [21]

A interpretação depreciativa que o termo simulador ou dissimulador exerce sobre os doentes, soando como mentirosos, ou impostores, impede e desmotiva grandes estudos nesta matéria, falseando resultados e dificultando um levantamento estatístico fidedigno. [22]

Escario e colaboradores postulam que a Simulação requer produção intencional de sintomas exagerados ou falsos em resposta a um incentivo externo. No entanto, Na prática, há dificuldades em demonstrar tais requisitos, o que faz com que alguns simuladores não sejam identificados e que os pacientes não simulativos com atitude incongruente sejam rotulados como rentistas, causando angústia iatrogênica e exposição a litígios.[23]

Segundo o DSM-IV (International Classification of Mental Disorders), o aspecto essencial da simulação reside na produção intencional de sintomas falsos ou exagerados, de ordem física ou psicológica, motivados por incentivos externos, tais como eximir-se ao cumprimento do serviço militar, obter compensações económicas, ou evitar sansões penais. Portanto, os pontos que definem a simulação são a voluntariedade consciente da fraude, a imitação de transtornos patológicos e seus sintomas, cuja a finalidade utilitária, benefício ou proveito imediato para o simulador [6, 7]. Também o ICD-10 (International Classification of Diseases) reforça que para o diagnóstico de simulação seja demonstrada deve existir uma expectativa direta de ganho econômico, o que nem sempre é fácil afirmar . [24]

Para Durão e Lucas [25], nem todo o simulador age de má-fé, e nem toda simulação é verdadeiramente uma simulação, ou seja, a própria simulação, pode ser a manifestação de um transtorno psiquiátrico real e verdadeiro. Não existem sinais patognomônicos e o diagnóstico nem sempre é possível. É um mito acreditar que um perito jamais poderá ser enganado por um verdadeiro simulador.

A simulação poderia ser tentada de algumas formas. Ora existe uma lesão que é falsamente atribuída ao trabalho, ora houve um acidente que não causou lesão, mas é usado como justificativa para o absenteísmo laboral. No primeiro caso, pode o examinando ter sofrido a lesão em um acidente pessoal em nada relacionado ao trabalho, como por exemplo, uma entorse do joelho numa partida de futebol com os amigos. No segundo caso, houve de fato o acidente, mas não existe a lesão alegada. Não pode ser comprovada de forma objetiva. É alegada principalmente por meio das queixas álgicas. Em outros casos, sequer existiu qualquer acidente [26].

A dor é um fenômeno subjetivo, de difícil comprovação. As reações de defesa antálgicas a mobilização e ao toque são importantes sinais, que com a experiência se consegue ficar mais sensível aos seus detalhes. Reações muito exageradas costumam denunciar o simulador, que em determinados casos é orientado por terceiros a reconhecer as manobras e testes que a ele serão aplicados. [27]

Não existe nenhuma manobra conclusiva na pesquisa da dor. Alguns sinais clínicos foram consagrados na literatura médico pericial e podem ser observados. O sinal de Müller preconiza que se faça um círculo ao redor da região onde é alegada a dor, passando-se a pressionar os pontos desta área sem que o doente observe, pela combinação e alternância dos pontos pressionados, pode se detectar a simulação do doente frente a sua reação. O sinal de Levi baseia-se nas alterações pupilares despertadas pela manipulação da área com dor e o Sinal de Mankof no aumento da frequência cardíaca após a manipulação do local doloroso [28].

Serafim e Moraes [29] abstraem sobre as possíveis implicações de um diagnóstico impreciso de simulação, postulando que se um simulador é erroneamente identificado como se tivesse apresentação autêntica do transtorno, ocorreria a obtenção injustificada do benefício, , compensação ou esquiva da responsabilidade jurídica; por outro lado, a caracterização equivocada de simulação diante de um transtorno (mental) autêntico poderia resultar em injustiça e privação de assistência psiquiátrica diante de uma necessidade real de tratamento.

Para alguns autores, os quadros psicopatológicos acabariam sendo o foco das principais simulações, sendo que entre as condições psiquiátricas de maior ocorrência estariam os transtornos dissociativos de indentidade, as psicoses, a suicidabilidade, e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), e o TEPT seria a condição mais facilmente simulada, porque o indivíduo poderia receber orientações sobre como relatar os sintomas corretamente. [30] No outro extremo, haveriam sintomas dificilmente simulados, devido tanto à falta de conhecimento do simulador quanto à complexidade de sua apresentação. Entre eles: o embotamento afetivo, higienen pessoal precária, verborréia, neologismos, discurso incoerente (fragmentado ou intangível), pensamento concreto e dificuldade de concentração.

A lombalgia, por exemplo, é sem dúvida uma das entidades ortopédicas mais simuladas em perícia médica. É necessário, como forma de se uniformizar os conceitos, que sejam adotados termos comuns nos estudos periciais que se dediquem a identificação de simulações. Talvez um dos estudos mais conhecidos tenha sido o proposto por Roger et al. que introduz os termos “noncredible response style” (NCRS) como um “estilo de resposta pouco credível”, “style of abnormal or distorted response” (SADR) como um “estilo de resposta distorcida ou anormal”, além da real simulação, que implica na comprovação de um ganho ou benefício extra obtido pela simulação, de acordo com o ICD-10. [31]

É necessário estratégias de rastreio multidisciplinar para detecção de doentes com estilos de respostas pouco credíveis ou respostas anormais ou não credíveis

Escario e colaboradores [32] citam um trabalho de Hernandez Conesa, sobre a simulação em casos de lombalgia, apresentado em 1979 na VII Reuníon sobre patologia de la coluna vertebral (Barcelona, 1979), aponta sinais clínicos como inconsistência, incongruências discrepâncias e contradições durante a abordagem clínica e pericial, que poderiam servir de sinal de alertapara este tipo de situação:

São os fatores biopsíquicos-sociais associados as lesões e a interação do doente com o seu meio. Pode-se resumir da seguinte forma: Relacionamento no Emprego:

· Doentes que começam um novo trabalho antes do acidente.

· Sintomas que pioram quando retornam ao trabalho e que não se repetem quando estão em casa.

· Perda de motivação no emprego.

· Excesso de faltas e licenças em razão de pequenos acidentes ou queixas.

· Intransigência com a entidade patronal.

Reclamações:

· Insatisfação com a entidade patronal;

· Companhia de Seguros;

· Médicos e terapeutas. Econômicos:

· Quando os benefícios a ganhar são maiores que 50% do salário base. Contexto social:

· Múltiplos acidentes de trabalho com IPPs (Incapacidade Parcial Permanente) anteriores.

Sinistrose / Indenisofilia. Aspectos Diagnósticos:

· Doente indaga sobre os testes e exames mais recentes quando todos já realizados são normais.

Aspectos Terapêuticos:

· Doente nunca tolera os tratamentos, piorando sempre e agravando as queixas álgicas. Solicita o preenchimento de formulários para benefícios como deficiente físico, mostrando ser um profundo conhecedor da legislação em vigor.

História familiar e os acompanhantes do doente.

· Acompanhantes agressivos, que questionam sistematicamente o tratamento e as condutas tomadas.

· Mais queixosos que o próprio doente, que não toleram o “estar com o doente”, referindo que este necessita sempre de alguém para o ajudar.

· Tendência para o exagero.

· Sintomas muito passageiros, que nunca são presenciados ou observados durante a consulta.

· Sintomas subjetivos (cansaço na segunda feira, ao fim do dia, dor de cabeça quando sobrecarregado de trabalho).

· Posições de defesa, queixando-se antes mesmo do exame.

· Respostas contraditórias, por exemplo quando da pesquisa sensitiva ao encostar algo quente, o doente refere como frio e vice verso.

· Resposta aos movimentos contra a resistência. Doentes que referem perda de força, mas realizam diferentes resistências durante a repetição da manobra.

· O doente acaba por se contradizer em diversas consultas, quando confrontado com os exames complementares e pareceres de outras especialidades normais.

De acordo com Cavalcante [33], ao versar sobre a identificação e intervenção nos casos de simulação dos pacientes psiquiátricos, o elemento mais importante é a análise meticulosa do caso. Parece que o maior estimulador da simulação é a negligência. Toda situação requer uma intervenção segura e demorada. E, toda observação começa pela construção de uma anamnese bem feita. Uma história bem detalhada e criteriosa. Conscienciosa. Uma observação direta, ligada ao indivíduo em exame e indireta, através dos elementos que se pode investigar. Tipo, por exemplo, entrevistar um familiar. É muito revelador, em termos da Psiquiatria, um contato com pessoas próximas, da família. A esposa, a mãe, uma tia. Alguém que tenha uma ligação afetiva significativa. Não só porque ela vai confirmar elementos interessantes da história, como se poderá cruzar informações. O que disse o paciente com o que diz a mãe, a esposa… Estas entrevistas devem ser em separado.

Outro aspecto importante, é que se possa repetir a entrevista, noutro dia, noutra semana… Se o procedimento é feito de forma responsável, com notas e apontamentos disponíveis, pode-se cruzar os resultados. E, dificilmente, no caso da simulação vai-se encontrar o mesmo depoimento. Um olhar mais perspicaz vai imediatamente perceber alguns lapsos, contradições, que não tem nada a ver com a patologia descrita. Também é importante o levantamento dos antecedentes pessoais. O novo nunca é súbito. Não é de repente que uma pessoa fica “louca”. Isso é básico em Psiquiatria. Aquele quadro psíquico não se organiza de uma hora para outra. Ninguém torna-se esquizofrênico do dia para noite. Buscar outras referências e anotações já existentes. [34]

Uma pergunta deve nos acompanhar todo o tempo: existiria um motivo utilitário para aquela doença? Aquilo que se chama mais comumente de benefício secundário. Qual é o lucro dessa doença? [35]

Alves Garcia, Psicopatologia Forense, lembra alguns elementos interessantes[36] :

Cavalcante também acrescentaria que se pode lançar mão atualmente dos manuais de Classificação Internacional das Doenças (CID) e o DSM-IV, que foram organizados, respectivamente pela Organização Mundial de Saúde e pela Associação Psiquiátrica Americana. Esses manuais repertoriam a nosografia de cada uma das patologias. Pega-se o que diz o paciente e o que tem no manual. Pode-se verificar se convergem ou se contradizem. O perito estaria em condições de melhor avaliar a situação.

Tardieu, citado por Alves Garcia (1985), observaria um outro aspecto que é frequente na conduta do examinado: a impaciência do simulador. Ele quer logo ver tudo resolvido. Como se ele não pudesse permanecer naquela situação por muito tempo; Tailleyrand lembra que as palavras foram conferidas ao homem para que ele possa esconder seu pensamento. O mesmo não se dando na linguagem das emoções. O perito deve estar bem mais atento ao olhar, a fisionomia, os olhos, os gestos, a mímica. Afinal, tudo aquilo que hoje se convencionou chamar de linguagem não verbal.[37]  Os testes e exames laboratoriais trazem contribuição significativa. No caso da Psiquiatria, aconselha-se os testes que traçam perfís psicológicos, como por exemplo, os testes de Rorschard e Szondi. [38]

1. EHR: “Aspectos bioéticos da perícia médica previdenciária”. Rev. bioét (Impr.) 2011; 19(1): 277 – 98;
2. AML: A perícia médica nos casos de simulação em infortunística”. Revista De Medicina – 30 junho 1941
3. , AMP: “A banalização da mentira na sociedade contemporânea e sua internalização como destrutividade psíquica”. Psicologia & Sociedade; 19 (3): 96-107, 2007
4. A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;
5. P: “Fisiopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed.”. Editora Artmed, 2019
6. , JA; QUIÑONES, JVM; VIZÁN, AS; CALVO, RA; LAFUENTE, MB; CREVILLÉN,AA: “Simulación en patología espinal”. Reumatol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.003
7. Protocolo da Rede de Atenção Psicossocial, para a abordagem de problemas relacionados a atendimentos capazes de gerar complicações éticas, judiciais e previdenciárias. 2015
8. CDS; ÁVILA, LA: “Somatização na prática médica”. Arq Ciênc Saúde 2004 abr-jun;11(2):X-X
9. DB; FREITAS, GA; FARIAS, AEM; AMORIM-GAUDÊNCIO, C: “Simulação de sintomas e transtornos mentais: Uma revisão crítica do fenômeno para a psicologia”. Estudos de Psicologia, 21(2), abril a junho de 2016, 134-145;
10. BJ; SADOCK, VA: Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Ed. – Artmed, 2007;
11. JC: “Simulação e Dissimulação em Clínica Forense”. In: Aspectos Práticos da avaliação do dano corporal em direito civil”. Imprensa da Universidade de Coimbra; Caixa Seguros, Junho de 2008. Coordenação Duarte Nuno Vieira e José Alvarez Quintero;
12. JP: “A Simulação: um problema para o avaliador”. in Vanhel, JP; Borborema, ML: “Perícias Médicas Judiciais – 2ª Edição. Editora JHMIZUNO, 2015;

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[1] Bruno, AML: A perícia médica nos casos de simulação em infortunística”. Revista De Medicina – 30 junho 1941

[2] Lazzaro, CDS; Ávila, LA: “Somatização na prática médica”. Arq Ciênc Saúde 2004 abr-jun;11(2):X-X

[3] Aquino, MT: “Simulação”. in Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais – “Psiquiatria forense e clínica psiquiátrica”. Associação Acadêmica Psiquiátrica de Minas Gerais. Belo Horizonte: Folium, 2014.

[4] Caniato, AMP: “A banalização da mentira na sociedade contemporânea e sua internalização como destrutividade psíquica”. Psicologia & Sociedade; 19 (3): 96-107, 2007

[5] Almeida, EHR: “Aspectos bioéticos da perícia médica previdenciária”. Rev. bioét (Impr.) 2011; 19(1): 277 – 98

[6] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php

[7] Almeida, EHR: “Aspectos bioéticos da perícia médica previdenciária”. Rev. bioét (Impr.) 2011; 19(1): 277 – 98

[8] Almeida, EHR: “Aspectos bioéticos da perícia médica previdenciária”. Rev. bioét (Impr.) 2011; 19(1): 277 – 98

[9] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php

[10] Almeida, EHR: “Aspectos bioéticos da perícia médica previdenciária”. Rev. bioét (Impr.) 2011; 19(1): 277 – 98

[11] Rodrigues, DB; Freitas, GA; Farias, AEM; Amorim-Gaudêncio, C: “Simulação de sintomas e transtornos mentais: Uma revisão crítica do fenômeno para a psicologia”. Estudos de Psicologia, 21(2), abril a junho de 2016, 134-145.

[12] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[13] Vanhell, JP: “A Simulação: um problema para o avaliador”. in Vanhel, JP; Borborema, ML: “Perícias Médicas Judiciais – 2ª Edição. Editora JHMIZUNO, 2015

[14] Sadock, BJ; Sadock, VA: Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Ed. – Artmed, 2007

[15] Sadock, BJ; Sadock, VA: Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Ed. – Artmed, 2007

[16] Sadock, BJ; Sadock, VA: Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Ed. – Artmed, 2007

[17] Sadock, BJ; Sadock, VA: Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Ed. – Artmed, 2007

[18] Santos, JC: “Simulação e Dissimulação em Clínica Forense”. In: Aspectos Práticos da avaliação do dano corporal em direito civil”. Imprensa da Universidade de Coimbra; Caixa Seguros, Junho de 2008. Coordenação Duarte Nuno Vieira e José Alvarez Quintero

[19] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[20] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[21] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[22] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[23] Escario, JÁ; Quiñones, JVM; Vizán, AS; Calvo, RA; Lafuente, MB; Crevillén, AA: “Simulación en patología espinal”. Reumatol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.003

[24] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[25] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[26] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[27] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[28] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[29] Serafim, AP; Moraes, AJJ: “Como proceder em casos de suspeita de simulçação de déficts cognitivos”. in Malloy-Diniz,LF; Matos, P; Abreu, N; Fuentes, D: Neuropsicologia – aplicações Clínicas. Artmed, 2016

[30] Serafim, AP; Moraes, AJJ: “Como proceder em casos de suspeita de simulçação de déficts cognitivos”. in Malloy-Diniz,LF; Matos, P; Abreu, N; Fuentes, D: Neuropsicologia – aplicações Clínicas. Artmed, 2016

[31] Durão, CH;Lucas, F: “Simulação, dissimulação e exagero: desafios da perícia médica em ortopedia e traumatologia”. Rev. Bras. Crimin. 4(1), 26-32, 2015. ISSN 2237-9223

[32] Escario, JÁ; Quiñones, JVM; Vizán, AS; Calvo, RA; Lafuente, MB; Crevillén, AA: “Simulación en patología espinal”. Reumatol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.003

[33] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[34] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[35] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[36] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[37] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[38] Cavalcante A. M.: “Simulação, a mentira da dor”. Psichiatry Online Brasil. Vol. 11 – março de 2006. http://www.polbr.med.br/ano00/mour1100.php;

[39] ERAD = Estilo de Resposta Anormal ou Distorcido; ERNOF = estilo de Resposta Não Fidedigno; SIVE = Simulação Verdadeira